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山东省济南市历城区创新居民医保手工报销“全区通办、七日办结”新模式

2022.06.29

当前,医保即时结算日益满足了群众医疗保障需求,但遇特殊情况无法联网即时结算时,手工报销方式依然发挥着重要“兜底”作用,影响着群众的改革体验感获得感。山东省济南市历城区深刻认识到“兜底不等于低效”,针对群众反映突出的手工报销慢的问题,深入推进医保经办数字化转型,打破街道壁垒,深化流程再造,建立“就近办”“简单办”“及时办”“高质办”工作机制,在全市率先实现居民医保手工报销“全区通办”,办理时限由法定30个工作日压缩至7个工作日内,压缩达76%以上,材料精简达40%以上,构建起有温度、高效率的医保经办服务新模式。2021年度,全区已有943人享受到便捷高效的服务,累计审核医疗费用1316.56万元,参保居民及时收到报销款597.48万元。

原来,参保居民办理手工报销手续时,需要将手工报销材料交到参保街道医保工作站进行办理,由街道进行初审、符合报销政策的将其费用明细逐条录入医保系统,然后定期报送到区医保局进行复审、结算,月底统一过录后交财务拨付报销款。在原有人员、模式下,参保居民收到报销款往往需要一个月时间,假如是异地就医,还需耗费更多时间精力。花费金额大的参保居民,其家庭资金垫付压力也大。如今,通过流程再造,在“四办”工作机制下,打造出“全区通办、七日办结”新模式。

一、服务下沉“就近办”。为方便偏远街道参保居民办理手工报销业务,历城区积极推进村(社区)医保便民服务点建设,在全市率先实现街道医保工作站全覆盖,形成区、街道、村(社区)三级医保经办完整服务体系。同时,立足实现全区通办,着力打破权限壁垒,专门协调为街道开通医保手工报销权限,建立了街道受理、录入,区医保审核、拨付的新模式,同步实行“首问负责”“主动办”“帮代办”等服务。参保居民可就近选择区内任意一家街道医保工作站办理手工报销业务,改变以往必须回到参保街道办理的属地管理模式,方便群众就近办。

二、简化手续“简便办”。全面化简申办材料,新模式下参保人只需提供发票、费用明细、出院记录三项就可办理报销手续,减少了异地住院病人手工报销因病例证明出具时间晚、需多次跑医院领取的麻烦。对于参保人员的身份证、银行卡等信息只需登记,不再要求提供复印件,其他证明材料均可按照“承诺制”受理,申办材料精简达40%以上,解决了报销群众因材料不齐全而多次跑的问题,确保一次受理、一次办成。

三、压缩时限“及时办”。改变各街道医保工作站审核材料报送方式,利用区政务邮递专线,将初审后的材料第一时间寄送到区医保局进行后续审核结算。通过集中录入提高效率,做到随时受理随时审核,及时过录、拨付,实现“及时办”。改革后,报销流程流转更快捷,压缩了以往参保居民通过医保站申请,医保系统各级定期层层转审、结算的时限。同时,推行“周末无休”服务,周六周日医保窗口“不打烊”,满足群众休息日服务需求。目前,参保人最快2-3个工作日,一般7个工作日内即可收到报销款,相对于原来的法定30个工作日,办理时限压缩76%以上,缓解了参保家庭垫付大额医疗费用而造成的资金压力。

四、颗粒细化“高质办”。对手工报销工作各环节进行深入分析,实行颗粒化管理,聚焦微观,精细精准,逐个环节优化再造。制订了统一的服务指南,街道医保工作站收取材料有了统一标准。引进中国人寿保险公司第三方专业技术及管理团队,利用其医疗专业人才提供医保手工报销驻场服务,集中录入各医保工作站报送材料,提高录入质效,解决了工作站人员少、录入慢、人员更换频繁引发的工作质量问题。加强对第三方机构的监督考核,定期检查和评估,确保手工报销驻场服务的效率、质量,有效避免了材料积压、进度缓慢和操作错误等问题。建立健全街道医保工作站、第三方专业机构和区医保经办机构三级联审制度,确保了医疗费用信息真实、报销数据准确,实现了“高质办”。

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